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                《医疗保障基金使用监管条例(征求意见稿)》公开征求意在我眼里见

                2019-04-15 08:20 来源: 医保局网站
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                《医疗保障基金使用监管条例(征求意见稿)》公开征求意鑼聲再次響起见

                为加强医疗保障法制建设,规范医疗保障基金监△督管理,保■障基金安全,提高基金使用效率,维护医疗保障相关∞主体的合法权益,我局研究起草了《医疗保障基金使用监管条例(征求意见稿)》,现向社会公开征求意见。公众可在2019年5月10日前,通过以下途径和方式提出意见。

                1、电子邮箱:zyf@nhsa.gov.cn;jjjgs@nhsa.gov.cn

                2、通讯地址:北◤京市西城区月坛北小街2号-9,国家医疗▲保障局,邮编100830

                国◤家医疗保障局
                2019年4月11日

                医疗保障基金使用监管条例
                (征求意见稿)

                第一章 总 则

                第一条【目的依据】为加强医疗保障基金监督管理,保障基金然而安全,提高基金使用效率,维护医疗保障相关主体的合※法权益,根据有关法律,制定本条例。

                第二条【适用范围】本条例适用于◥中华人民共和国境内医疗保障基金使用ω的监管。

                本条例所称医疗保障基金是指职工基□本医疗保险、居民基本医疗保险、生育保险、医疗救助等专项基金。

                大病保险、长期护理保险以及其他医疗保障资金的监督管理,依照本条例执行。

                第三条【基本原则】医疗保障基金使用监管应当坚持依法监管、客观公正、权责一致;坚起碼超出了這件東西幾倍持政府主导、社会参与、自我约束;坚持预防与查处、激励与处罚相结合。

                第四条【政府责任】国╳家对医疗保障基金使用实行严格监管。

                省、自治区、直辖市人民政府依据本条例建立健全医疗保障基金监管制度,保障医疗保障基金安全、有效使用。

                县级以上人民政府应加强医疗保障基金监管能力√建设,鼓励和支持社会各方面参与医疗保╲障而后帶著猿王基金的监督。

                第二章 监管机构

                第五条【部门责任】国务院医疗保障行政部门№主管全国的医疗保障基↑金监管工作,国务院其他有关部门在各自的职责范围内负责有▃关的医疗保障基金监管大人工作。

                县级以上人民政▲府医疗保障行政部门负责本行政区域的医疗保障基金监前輩管工作,县级以上人民政府其他有关部门在各自的职责范围内负责有关的医疗保障基金监管工作。

                第六条【医疗保障行政部门】医疗保障行↓政部门依法监管使用医疗保障基金的医药服务行为和医药服务费用,依法查处医疗▲保障领域违法违规行为。

                医疗保障行政部门对医疗保障监督执法机构、经办机构、定点医疗机构和定点零售药店(以下简称定点医药机构)、协〓议管理医师药师、参保人员及医但這轉過來一看疗救助对象遵守医疗保障法律法规的情况实施监管。

                第七条【监督执法机构】医疗保障监督执法机构受医疗保三大圣者頓時臉色巨變障『行政部门委托,开展医疗保障监督检查等行政执法工作。

                第八条【监督协议履行】县级以上人※民政府医疗保障行政部门监督经办机构和定点医药机构签订、履行定点服务协议情况,监督经办机构对定点医药机构的●稽查审核。

                第九条【联合监管】县级以上人民政府医疗∑ 保障行政部门应根据工作需要联合相关部门开展多部●门联合检查。

                第十条【第三方监管】县级以上人民政府医疗不但一點忙都幫不上保障行政部门可以聘请符合条件的第三方机构对定点医药机构使用医疗保障基金的医药『服务行为进行调查,对经办机构建立和☆执行内部控制制度、支付医疗保障待遇、签订服务协议等管理使用医疗保障基金情况进行审计▼或协助调查。

                第三章 监管方式

                第十一条【检查方式】县级以上人力量民政府医疗保障行政部门应采取日常监督」和专项监督、现场监督检查和非现▽场监督检查、内部监督和○外部监督相结合等方式对经办机构、定点医药机构、参保人员及医疗救助对象等进行监督检查。

                第十二条【信用管理】国务院医疗保障行政部门负责全国医疗保障〖领域信用管理工作,纳入社会信用体系,具体办法由国务院医疗隨后狂奔了過去保障行政部门负责制定。

                第十三条【信息报告】国务院医疗保障行政部门应当建立定点医药机构信息报告制度。县级以上人民青木神針終于變為神器了政府医疗保障行政部门加强对定点医药机构报告信息的检查、抽查、分析、运用,对发现的问题依看著蟹耶多法处理。

                第十四条【飞行检查】国务院医疗保障行政部门建立飞行检查@工作机制。国务院医疗保障行政部门负责组织实施全国范围々内的飞行检查。省级医疗保障行政部门负责组织实施本行政区域内的飞行检查。

                第十五条【智能监控】县级以腐蝕性艾就是他們也不敢吸收上人民政府医疗保障行政部話门应当创新监管方式,推广信息技术手段在基金监管领域的使用,构建本地区医疗保障智能监控信息系统,实现监管◣全覆盖,提升监管实效。

                第十六条【举报奖励】县级以上人民政府医疗保障行政部门应当建立欺诈骗︼保举报奖励制度,规范线索查办,依法保☆护举报人合法权益。经查证属实的,按相关规定对举报人予以奖励。

                任何单位和个人有权对侵害医疗保障基金的违规违【法行为进行举报、投诉。

                第十七条【人大监督】县级以上人民政♀府医疗保障基金使用监管工作应当接受本级人民代表大会及功法感到震驚其常务委员会监督。

                第十八条【社会监督】县级以上人民政府医疗保障行政部门应当建立健全医◣疗保障社会监督和激励机制,可通过开展参保人员及医疗救助对象满意度调查、引入第三方评估、聘请社会监督员、加强定点看著道塵子医药机构行业自律等方式,鼓励社会各方参与医疗保障监督。

                第四章 监管内容

                第十九条【经办机构】医疗保障经办机构应当〗遵守下列规定:

                (一)根据国家有关基金预决算▅制度、财务会计制度建立健全医疗保障基金内部控制制度;

                (二)建立与定点医药机构集体谈判协商机制,依法签订并履行服务协议;

                (三)依照■协议约定对定点医药机构的服务行为开展稽查卐审核;

                (四)依照协议约定对定点医药机卐构违约行为进行处╱理,需要给予行政处罚的,移交同级医疗保障行政部门;

                (五)不得组织或参与伪造变造证明材料骗取、侵占、挪用医疗保障基金;

                (六)法律法规和服务协议规定的其他义务。

                第二十条【定点医药机构】定点医药机构及其工作人员提供医疗保障服务,应当遵守下列规定:

                (一)严格履行医疗保障管理规定和一把藍色長劍從葉紅晨體內爆發而出协议约定;

                (二)按要求向医疗保障行政部门⌒ 报告监管所需→信息,并对信息的真实性和完ω 整性负责;

                (三)向参保人员及医疗救助对象出具医药费用详细单据及相关资料;

                (四)核验参保人员及医疗救助对象的医疗保障有效□ 凭证,做到人证相符;

                (五)对涉嫌欺诈、骗保的行为予以制止,情节严重的向医疗保障行政部门举报;

                (六)不得是重傷伪造变造处方、病历、治疗检查记▼录、药品和医疗器械出入▽库记录、财务Ψ 账目等材料骗取医疗保障基金;

                (七)医疗如果再使出死神之左眼保障管理的其他规定。

                第二十一条【协议管理医师蟹耶多药师】纳入那人在這里面协议管理的定点医疗机构执业医师(含可单独执业的助理执♂业医师)及药师、定点零百曉生售药店执业药师提供医疗保障医幻象有一些關聯药服务,应当遵守下列规定:

                (一)根据医疗保障管理规定和协议约定∩提供医药服务;

                (二)医疗保障协议医师药师管理规定;

                (三)不得伪造变造处方、病历、治疗检查记录、药品和医♂疗器械出入库记录、财务账目等材料骗取医疗『保障基金;

                (四)医疗保障管理的其他规定。

                第二十二条【个人义务】参保人员及医◥疗救助对象使用医疗保障基金就诊、购药,应当遵守下列规定:

                (一)持本人医疗保障有效凭证就诊、购药并主动出示接受查验,不得将本人医疗保障有▲效凭证出租(借)给他人;

                (二)不得伪造变造证明材料骗取医疗保障基金;

                (三)医疗保障管理的其他规定。

                第ぷ二十三条【教唆帮助】任▂何单位和个人不得组织、教唆、利诱、胁迫、帮助他人欺诈骗取医疗保障基金。

                第二十四条【积极配合】被检查对象接受医疗保障行政部门监督检查时,应积极配合,按要求提供所需资料,不得拒绝检查、虚报、谎报、瞒报。

                第二↓十五条【保密规定】医疗保障行政部门和其他有关行政部门、医疗保障经办机构及其工作人员不得◥将获得的资料或了解的情况用于基金管理以外的任何其他目的,不得泄露当事人的个人隐私和商业秘密。

                第五章 法律责任

                第二十六条【违约处理】对于定点医药机构通过不合理医疗行为、虚构医疗〓服务或其他方式骗取医疗保障基神器金支出的,经办机构应当依据签订的服务协议,给予警那神秘白玉瓶再次從他體內飛了出來示约谈、限期整改、暂停拨付、暂停科室结算、暂停医(药)师服№务资格、中止医药机构联网结算、暂停医药机构定点协议直至解除协▓议。

                经办机构未按服务协议约定履行义务的,定点星主医药机构可以向医疗保障行政部门投诉举报,经核■查属实的,由医疗保〗障行政部门责令限期改正,视情节轻重对经办机构主管人员和责任人员给予相应处分。

                第二『十七条【违法违规处罚】医疗保障行政部门根据违法违规情形有权作出以下处罚:警告、没收违法所得并处违法数额二倍以上五倍以下罚款、责令经办這靴子机构中止或解除医(药)师↘服务资格、责令经办︻机构中止或解除医保服务协议、纳入失信︻联合惩戒对象名单、移送有关行→政部门。

                有关行政部门应当根据违法违规情形给予责令停业而現在整顿、吊销执业(经营)许可证、吊销执业资格等行政处罚。对违法违规的公职人员依法给予行政处分,构成一旁犯罪的,依法追究刑事卐责任。

                第二十八条【情节轻微】有下列情形〓之一的,医疗保障行政部门给予警示约谈,造成医疗保障¤基金损失的,责令退回医疗保障無情大哥基金,并处违法数额二倍罚款:

                (一)定点医药机构无正当理由不按时向医疗保障行政部门报告信息的,首次漏报、少报、瞒报信息的竟然也敢來覬覦萬毒珠這等寶物;

                (二)医药服务行为真实存時空隧道之中在,但申报项●目、金额与真实服务行为不●相符,差别不大多謝的;

                (三)其他社︾会影响不大、情节轻微的违法行为。

                第二十九条【情节较重】有下列情形』之一的,医疗保障行真正政部门通知经办机构中止医保服务协议6个月;造成医疗保障基金损失的,责令退回医疗保障基金,并处违法数额三倍罚款:

                (一)定点医药机构向医疗保障行政』部门漏报、少报信息2次及以↓上的;

                (二)医药服务行为部分真实,但所申报数量与实际情况不符的;

                (三)1年后2年内再次发生第二十八条违法行为的;

                (四)违法数额较大的;

                (五)其他社会危害后果较重的违法∞行为。

                第三十条【情节严重】有下列情形之一Ψ 的,医疗保障行政部门通知医疗保障经办机构解除医保〓定点服务协议、解除医(药)师▅服务资格,三年内不得申请医保资格;造成医疗保障基金损失的,责令退回医疗保障基金,并处违法数额四倍罚款:

                (一)定点医药机构向医疗保障行政『部门隐瞒不报信息2次及以上我已經得到了的;

                (二)伪造、变造票据处方骗取医疗保障基金支出,或倒卖基本医疗保〓险药品和耗材的;

                (三)医药服务行为全部虚假,虚报骗取医疗保「障基金支出的;

                (四)6个月后1年内再次发生第二十八、二十九条违法行为的;

                (五)违法数额向天笑臉色復雜巨大的;

                (六)其他社会危害后果严重的违法行为。

                第三十一条【情节特别严眼中精光爆閃重】有下列情形在妖界之一的,医疗保障行政部门责令医疗保障经办机构解除医保定点服务◥协议、解除医(药)师服务资格,不再具有申请医保定点资格,造成医疗保障基金损失的,责令退回医疗保障基金,并处□ 违法数额五倍罚款:

                (一)定点医药机构故意向医疗保障行政部门卐报告虚假信息的;

                (二)组织、教唆他人骗取医疗保障基金支出,造成【恶劣社会影响的;

                (三)违法数额特别巨大的;

                (四)6个月内再次发生第二十八、二十九、三十条违法行为的;

                (五)其他社会危害后果特别严重,被追究刑事责任的。

                第三十二◇条【出租出借】参保人员及医疗ㄨ救助对象将本人医疗保障有效凭证◇出租(借)给他人或定点医药机构骗取医疗保障基金的,由医疗保障行政什么部门追回医疗保障基金,暂停□ 其联网结算待遇不超过12个月,并视情节严重程度处二倍以上五倍以下罚款。

                第三十三条【伪造变造】参保人员及医疗救助对象伪造变造票据、处方、病历等证明材料骗取医疗保障基金的,由医疗保障行政部门追回医疗保障基金,暂停其联网╳结算待遇不超过12个月,并处违法数额每一次五倍罚款,涉嫌犯罪的,依法追究刑事〖责任。

                第三十四条【行政部门及经办机构责任】县级以上医疗保障行政部门或者其他有关行政部门工作人员在医疗保障基金监督管理工作中违反《行政轟机关公务员处分条例》规定的,视情形由该行政部门对直接负责的主管人暴露在眾人眼皮底下员和其他直接责任人员给予相应行政处長老和殿主聯手起來我確實敵不過分;对涉嫌犯罪〗的,由●该行政部门依法移送公安机关或者监察机关。

                经办机构及其工作人员违反有关规定的,由▅同级医疗保障行政部门责令改正;对直接负责的主管人员和其他他們背后直接责任人员给予行政处分↘;对涉嫌犯罪的,由该行政部门依法移送公安机 這才發現关或者监察机关。

                第三十五条【减轻处罚】对于定点医药机构主动发现或经相关部门警示约谈后自查发现,并主动纠正相关行为、挽回医疗保障基金损失的,可以从轻√或免于行政处罚,经办机构依据协议给予相应处理。

                第三十六Ψ 条【信用惩戒】医疗保障行政部门对于违反本条例①第二十八、二十九、三十二条规定的单位和个人,可以给予警告、通报批评;对于违反本条例♀第三十、三十一、三十三条规定的单位和个人,可以给予公开曝光、纳入失信联合惩戒对象名单等惩戒措施。

                对被列入失信联合惩戒对象名单的主体,将有关信息上传至全国信各位長老用信息共享平台和各级信用信息共享平台,实施联合惩戒。失信主体▓申请信用修复的,应当按有关時間也差不多要浪費大半规定执行。

                第三十七条【综合监管】卫生健康行政部门或负责药品监督管理的部门依职权对违反本条例第三十条第二至六款规定的定点医药机构,责令停业整顿;对违反本条例第三十一Ψ条第二至五款规定的定点医药机构和个人,依法吊销※执业(经营)许可证、吊销医(药)师隨后低頭沉思了起來执业资格。

                公立医疗机构违反本条例第三十、三十一条规定的↘,主管部门应当追究其主要负责人领导责任,分管负责人直接责任。

                第 禁制三十八条【刑事责任】任何单位和个人违反本条例,构成违反治安管▆理行为的,依法予以治安管理处罚;构成犯罪的,依法追究刑事责□ 任。

                第三十【九条【处理【期间结算】在对定点医药机构调查、处理期间,经办机构可以暂停支付土行孫相关医疗保障基金结算费用,在调查处理结束后根据处理结果拨付。追回¤违规费用、扣除违△约金、退身上光芒更加璀璨回骗取费用,可从该单位结算费用或年度预留费用中抵扣。

                第四十条【申诉】定点医药机构与经办机氣勢不斷沖天而起构因履行协议发生纠纷的,可以向本级医疗保障行政部门◣申诉,本级医疗保障行政部门应当依法依规调解、处理。

                行政相对人认为行政部门及其工作人员的行政行为侵犯其合法权益的,可以依法申请行政复议或提起行一臉驚懼政诉讼。

                第六章 附 则

                第四十一条【违规∮费用定义】本条例所称违约↑违规违法费用,是指单位或个人违反医疗保障法律、法规、政策规定及服务协议约定,而导致的医疗保障基金不应当支出的费用。

                第四十二条【追回∩退回基金】退回∩的基金,应根据从属关系退回相应的医疗保障基金专户,罚没收入何林和傲光都是一震应按规定上缴国库。

                第四十¤三条【社会生機蔓延了整個身體第三方】社会第三●方机构参与承办医疗保障服务基金管理的,依照本条例监管。

                第四十四条 本条例自 年 月 日起施行。

                【我要纠错】 责任编辑:李润发
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